Un coágulo no provocado puede ser la primera señal: TVP, TEP y cáncer oculto

Esta publicación explica qué significa no provocado en un historial, por qué un coágulo puede aparecer meses antes de que el cáncer se manifieste, y qué respalda la evidencia en cuanto a la búsqueda. El titular honesto primero: la mayoría de las personas con un coágulo no provocado no tienen cáncer, y la respuesta correcta no es una exploración de todo el cuerpo. Es una lista específica y limitada de pruebas realizadas correctamente.

Qué significa realmente no provocado en tu historial

Los coágulos se clasifican según lo que los desencadenó, y la clasificación es más formal de lo que parece. La guía del SSC de la ISTH (Kearon, Journal of Thrombosis and Haemostasis 2016) divide los factores provocadores en mayores transitorios, que ocurren dentro de los 3 meses del coágulo y conllevan un aumento de más de diez veces en el riesgo de un primer coágulo, con la cirugía mayor como ejemplo clásico, y menores transitorios, que ocurren dentro de los 2 meses y conllevan un aumento de tres a diez veces, como la terapia con estrógenos, el embarazo, una hospitalización de menos de 3 días por enfermedad aguda, o una lesión en la pierna con movilidad reducida durante 3 días o más. Los factores persistentes son los que no desaparecen.

No provocado significa que no se encontró ninguno de esos factores. No que no existan. Esa distinción importa por partida doble. Cambia cuánto tiempo permaneces en anticoagulación, porque las guías ASH 2020 sugieren anticoagulación indefinida después de una TVP o TEP no provocada en lugar de suspenderla tras el tratamiento inicial, excepto cuando el riesgo de sangrado es alto, con un riesgo de recurrencia tras suspender estimado en aproximadamente 7.4% por paciente-año. Y cambia si alguien sigue buscando una razón.

Por qué un coágulo puede aparecer antes que el cáncer

El vínculo es antiguo. Armand Trousseau publicó la primera descripción clínica que relacionaba la trombosis inesperada con cáncer visceral oculto en 1865, y dos años después reconoció el mismo signo en sí mismo; murió de cáncer gástrico. Muchos cánceres empujan la sangre hacia la coagulación mucho antes de ser lo bastante grandes para sentirse o verse. El coágulo es un efecto remoto de un tumor, no un problema local de fontanería, lo que lo sitúa en la misma familia que otras señales indirectas cubiertas en nuestro artículo sobre síndromes paraneoplásicos y cáncer oculto.

Dos cosas se derivan. El riesgo se concentra al principio: la incidencia de cáncer después de un coágulo venoso está sustancialmente elevada solo en los primeros 6 meses, luego disminuye a un nivel constante ligeramente superior a la tasa basal un año después (Sørensen et al., New England Journal of Medicine 1998). Y los cánceres que aparecen no son exóticos. Los de colon, pulmón y páncreas son los más comunes tras un coágulo no provocado, con un 17%, 15% y 11% de los casos en ese metaanálisis, mientras que los tumores de páncreas, ovario, hígado y cerebro conllevan un riesgo particularmente alto de coagulación por sí mismos (Sørensen et al., New England Journal of Medicine 1998).

El número que debería tranquilizarte y el que no

La mejor estimación proviene de un metaanálisis de datos de pacientes individuales de 10 estudios prospectivos que abarcan 2,316 pacientes con tromboembolismo venoso no provocado (van Es et al, Annals of Internal Medicine 2017). La prevalencia de cáncer a los 12 meses fue del 5.2% (intervalo de confianza del 95%: 4.1% a 6.5%). Así que alrededor de 95 de cada 100 personas no reciben un diagnóstico de cáncer en ese año.

La edad divide drásticamente ese número. En el mismo análisis, la prevalencia a 12 meses fue del 6.8% en pacientes de 50 años o más y del 1.0% en los menores de 50. Un coágulo a los 35 sin desencadenante obvio es un objeto diferente al mismo coágulo a los 68, y un estudio que los trate de manera idéntica o bien sobreexplora al joven o bien subestima al mayor.

Qué respalda realmente la evidencia en cuanto a la búsqueda

Aquí está la parte en la que la mayoría de los artículos se equivocan. El instinto después de un coágulo no provocado es hacer pruebas de imagen de todo, y ese instinto ha sido puesto a prueba. El ensayo SOME (Carrier et al, New England Journal of Medicine 2015) asignó al azar a 854 pacientes analizados con un primer coágulo no provocado a cribado limitado solo o cribado limitado más un TAC completo de abdomen y pelvis. Se encontró cáncer oculto en 14 de 431 pacientes (3.2%) con cribado limitado y en 19 de 423 (4.5%) con el TAC añadido, una diferencia que no fue estadísticamente significativa (P = 0.28). Los cánceres omitidos por cada estrategia fueron similares (4 frente a 5, P = 1.00), el tiempo medio hasta el diagnóstico fue de 4.2 frente a 4.0 meses (P = 0.88), y la mortalidad relacionada con el cáncer fue del 1.4% frente al 0.9% (P = 0.75). Un ensayo separado que añadió FDG PET/TC encontró un 5.6% frente a un 2.0%, tampoco significativo (P = 0.07). El metaanálisis anterior encontró la misma forma: el cribado extenso detectó más cáncer en la primera visita, pero la brecha se había cerrado a los 12 meses.

Las pruebas de imagen extensas no encontraron más cáncer en general, no lo encontraron antes y no salvaron vidas. Sí añadieron radiación, hallazgos incidentales y procedimientos de seguimiento.

Así que el cribado limitado es la recomendación, y no es poca cosa. Según la guía ISTH SSC (Delluc et al, 2017), implica un historial exhaustivo, un examen físico, pruebas de laboratorio básicas que incluyen un hemograma completo, calcio, análisis de orina y pruebas de función hepática, una radiografía de tórax, y cribado de cáncer según edad y sexo para colon, mama, cuello uterino y próstata según las recomendaciones nacionales. En el ensayo SOME, esa última parte significaba mamografía, citología cervical y evaluación de próstata cuando la edad y el sexo lo indicaran.

Esa cláusula final conlleva la mayor parte del peso, y es la que la gente se salta. El cribado según edad en Estados Unidos (según la USPSTF) significa cribado de cáncer colorrectal a partir de los 45, mamografía bienal de 40 a 74, cribado de cuello uterino de 21 a 65 en el intervalo recomendado, y TC de baja dosis anual para cáncer de pulmón entre 50 y 80 para personas con antecedentes de tabaquismo de 20 paquetes-año que fuman actualmente o lo han dejado en los últimos 15 años. Si alguna de estas pruebas está atrasada, un coágulo no provocado es una excelente razón para ponerse al día, y una petición mucho más productiva que una exploración de todo el cuerpo.

Cuando el cuadro no es rutinario

Las guías describen el caso promedio. Algunas presentaciones son su propia pregunta. Un coágulo en un lugar inusual, particularmente en una vena esplácnica (portal, mesentérica o hepática), se estudia específicamente para detectar una neoplasia abdominal subyacente o una neoplasia mieloproliferativa en lugar de administrar el paquete estándar. Un coágulo que recurre mientras estás adecuadamente anticoagulado es una razón para replantear la pregunta, no para cambiar la dosis y seguir adelante. Se ha informado que los coágulos bilaterales en las piernas conllevan una mayor tasa de cáncer subyacente, aunque esa evidencia es más antigua y más débil que la evidencia de los ensayos anteriores, así que trátalo como una razón para preguntar, no para exigir pruebas de imagen. Y cualquier síntoma nuevo en los meses posteriores al coágulo, pérdida de peso inexplicada, sangrado, tos persistente, cambio en los hábitos intestinales, merece un estudio propio en lugar de archivarse como recuperación de un coágulo.

Si el cribado encuentra algo y el origen no es evidente, eso tiene su propio camino, que cubrimos en cuando se encuentra el cáncer pero no el origen.

Qué preguntar en la visita de seguimiento

Cuatro preguntas, ninguna de ellas una petición de exploración. ¿Cómo se clasificó el coágulo y sobre qué base? ¿Se completó realmente el cribado limitado, es decir, historial, examen, análisis de sangre e imagen de tórax, o solo se asumió? ¿Está al día todo el cribado según edad al que tengo derecho, y necesita alguna cita? ¿Qué debería traerme de vuelta antes? Un buen clínico agradece las cuatro.

Cómo lee Healz un coágulo no provocado

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