बिना किसी कारण का खून का थक्का पहला संकेत हो सकता है: DVT, PE, और छिपा कैंसर
कोई सर्जरी नहीं। कोई प्लास्टर नहीं। कोई लंबी उड़ान नहीं। पैर की नस में या फेफड़ों में एक थक्का दिखा, कोई भी इसका कारण नहीं बता पाया, इसलिए चार्ट पर लिखा जाता है 'unprovoked' और बातचीत खून पतला करने वाली दवाओं पर चली जाती है। यह शब्द बहुत कुछ चुपचाप कर रहा है। Unprovoked थक्के का विवरण नहीं है। यह एक स्वीकारोक्ति है कि कारण अभी तक नहीं मिला है, और Healz की root-cause तकनीक उस सवाल को तब तक खुला रखती है जब तक उसका जवाब न मिल जाए।
यह पोस्ट बताती है कि चार्ट पर unprovoked का क्या मतलब है, कैंसर के प्रकट होने से महीनों पहले थक्का क्यों आ सकता है, और जांच के लिए सबूत क्या समर्थन करते हैं। पहले ईमानदार शीर्षक: अधिकांश लोग जिन्हें बिना कारण थक्का होता है उन्हें कैंसर नहीं होता, और सही जवाब पूरे शरीर का स्कैन नहीं है। यह एक विशिष्ट, सीमित जांच है जो सही ढंग से की जाती है।
आपके चार्ट पर unprovoked का वास्तव में क्या मतलब है
थक्कों को उनके कारणों के आधार पर वर्गीकृत किया जाता है, और यह वर्गीकरण जितना लगता है उससे कहीं अधिक औपचारिक है। ISTH के SSC से दिशानिर्देश (Kearon, Journal of Thrombosis and Haemostasis 2016) उत्तेजक कारकों को प्रमुख क्षणिक (major transient) और अल्प क्षणिक (minor transient) में विभाजित करते हैं। प्रमुख क्षणिक कारक थक्के से 3 महीने के भीतर होते हैं और पहले थक्के के जोखिम में दस गुना से अधिक वृद्धि करते हैं, जिसका उत्कृष्ट उदाहरण बड़ी सर्जरी है। अल्प क्षणिक कारक 2 महीने के भीतर होते हैं और तीन से दस गुना वृद्धि करते हैं, जैसे एस्ट्रोजन थेरेपी, गर्भावस्था, तीव्र बीमारी के लिए 3 दिन से कम अस्पताल में भर्ती होना, या पैर की चोट जिसमें 3 दिन या अधिक समय तक गतिशीलता कम हो। लगातार कारक वे होते हैं जो दूर नहीं होते।
Unprovoked का मतलब है कि उनमें से कोई नहीं मिला। इसका मतलब यह नहीं कि वे मौजूद नहीं हैं। यह अंतर दो बार मायने रखता है। यह बदलता है कि आप कितने समय तक एंटीकोआगुलेंट दवा लेते हैं, क्योंकि ASH 2020 दिशानिर्देश बिना कारण DVT या pulmonary embolism के बाद अनिश्चितकालीन एंटीकोआगुलेशन की सलाह देते हैं, शुरुआती कोर्स के बाद रोकने के बजाय, जब तक कि रक्तस्राव का जोखिम अधिक न हो, रोकने के बाद पुनरावृत्ति का जोखिम लगभग 7.4% प्रति रोगी-वर्ष अनुमानित है। और यह बदलता है कि क्या कोई कारण खोजता रहता है।
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कैंसर से पहले थक्का क्यों आ सकता है
संबंध पुराना है। Armand Trousseau ने 1865 में छिपे हुए आंत के कैंसर से अप्रत्याशित थक्के को जोड़ने वाला पहला नैदानिक विवरण प्रकाशित किया, और दो साल बाद खुद में भी यही संकेत पहचाना; उनकी मृत्यु गैस्ट्रिक कैंसर से हुई। कई कैंसर खून को थक्का बनने की ओर धकेलते हैं, उससे बहुत पहले जब वे महसूस होने या दिखने लायक बड़े होते हैं। थक्का ट्यूमर का दूरस्थ प्रभाव है, स्थानीय प्लंबिंग समस्या नहीं, जो इसे अन्य अप्रत्यक्ष संकेतों के समान श्रेणी में रखता है, जैसा कि हमने paraneoplastic syndromes and hidden cancer पर अपने लेख में कवर किया है।
इसके दो परिणाम हैं। जोखिम सबसे पहले अधिक होता है: शिरापरक थक्के के बाद कैंसर की घटना केवल पहले 6 महीनों में काफी बढ़ जाती है, फिर एक साल बाद सामान्य दर से थोड़ा ऊपर स्थिर स्तर पर गिर जाती है (Sørensen et al., New England Journal of Medicine 1998)। और जो कैंसर मिलते हैं वे असामान्य नहीं होते। कोलोरेक्टल, फेफड़े और अग्नाशय के कैंसर बिना कारण थक्के के बाद सबसे आम पाए जाते हैं, उस मेटा-विश्लेषण में 17%, 15% और 11% मामलों में, जबकि अग्नाशय, डिम्बग्रंथि, यकृत और मस्तिष्क ट्यूमर अपने आप में विशेष रूप से उच्च थक्का जोखिम रखते हैं (Sørensen et al., New England Journal of Medicine 1998)।
वह संख्या जो आपको शांत करे, और वह जो नहीं करनी चाहिए
सबसे अच्छा अनुमान 10 संभावित अध्ययनों के individual patient data meta-analysis से आता है, जिसमें 2,316 रोगी बिना कारण venous thromboembolism शामिल थे (van Es et al, Annals of Internal Medicine 2017)। 12 महीने में कैंसर का प्रसार 5.2% था (95% confidence interval 4.1% से 6.5%)। तो लगभग 95 प्रतिशत लोगों को उस वर्ष में कैंसर का निदान नहीं मिलता।
उम्र इस संख्या को काफी प्रभावित करती है। उसी विश्लेषण में, 50 वर्ष और उससे अधिक उम्र के रोगियों में 12 महीने का प्रसार 6.8% था और 50 से कम उम्र के लोगों में 1.0%। 35 साल की उम्र में बिना स्पष्ट कारण थक्का, 68 साल की उम्र में उसी थक्के से अलग वस्तु है, और एक जांच जो उन्हें समान रूप से मानती है, या तो युवा व्यक्ति को अधिक स्कैन कर रही है या बुजुर्ग के बारे में कम सोच रही है।
सबूत वास्तव में जांच के लिए क्या समर्थन करते हैं
यह वह हिस्सा है जो अधिकांश लेख गलत पाते हैं। बिना कारण थक्के के बाद वृत्ति हर चीज की इमेजिंग करने की होती है, और उस वृत्ति का परीक्षण किया गया है। SOME trial (Carrier et al, New England Journal of Medicine 2015) ने पहले बिना कारण थक्के वाले 854 विश्लेषित रोगियों को यादृच्छिक रूप से केवल सीमित जांच या सीमित जांच और पेट और पेल्विस की व्यापक CT में विभाजित किया। छिपा कैंसर सीमित जांच के साथ 431 में से 14 (3.2%) में और अतिरिक्त CT के साथ 423 में से 19 (4.5%) में पाया गया, जो सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण नहीं था (P = 0.28)। प्रत्येक रणनीति द्वारा छूटे कैंसर समान थे (4 बनाम 5, P = 1.00), निदान का औसत समय 4.2 बनाम 4.0 महीने था (P = 0.88), और कैंसर से संबंधित मृत्यु दर 1.4% बनाम 0.9% थी (P = 0.75)। FDG PET/CT जोड़ने वाले एक अलग परीक्षण में 5.6% बनाम 2.0% पाया गया, जो महत्वपूर्ण नहीं था (P = 0.07)। उपरोक्त मेटा-विश्लेषण ने भी यही आकार पाया: व्यापक जांच ने पहली यात्रा में अधिक कैंसर का पता लगाया, लेकिन 12 महीने तक अंतर बंद हो गया था।
व्यापक इमेजिंग ने कुल मिलाकर अधिक कैंसर नहीं पाया, न ही पहले पाया, और न ही जीवन बचाए। इसने विकिरण, आकस्मिक निष्कर्ष और अनुवर्ती प्रक्रियाओं को जोड़ा।
इसलिए सीमित जांच ही सिफारिश है, और यह कुछ भी नहीं है। ISTH SSC दिशानिर्देश (Delluc et al, 2017) के अनुसार, इसका मतलब है गहन इतिहास, शारीरिक परीक्षण, बुनियादी प्रयोगशाला परीक्षण जिसमें पूर्ण रक्त गणना, कैल्शियम, यूरिनलिसिस और लिवर फंक्शन टेस्ट शामिल हैं, छाती का एक्स-रे, और उम्र और लिंग के अनुसार कोलन, स्तन, गर्भाशय ग्रीवा और प्रोस्टेट कैंसर स्क्रीनिंग, राष्ट्रीय सिफारिशों के अनुसार। SOME परीक्षण में उस अंतिम भाग का मतलब मैमोग्राफी, सर्वाइकल साइटोलॉजी और प्रोस्टेट मूल्यांकन था जहां उम्र और लिंग ने संकेत दिया।
वह अंतिम खंड सबसे अधिक वजन रखता है, और यह वह है जिसे लोग छोड़ देते हैं। संयुक्त राज्य में उम्र-उपयुक्त स्क्रीनिंग (USPSTF के अनुसार) का अर्थ है 45 साल से कोलोरेक्टल स्क्रीनिंग, 40 से 74 साल तक हर दो साल में मैमोग्राफी, 21 से 65 साल तक अनुशंसित अंतराल पर सर्वाइकल स्क्रीनिंग, और 50 से 80 साल के बीच फेफड़ों के कैंसर के लिए वार्षिक कम-खुराक CT उन लोगों के लिए जिन्होंने 20 पैक-वर्ष धूम्रपान का इतिहास है और वर्तमान में धूम्रपान करते हैं या पिछले 15 वर्षों में छोड़ दिया है। यदि उनमें से कोई भी अतिदेय है, तो बिना कारण थक्का पकड़ने का एक उत्कृष्ट कारण है, और पूरे शरीर के स्कैन की तुलना में कहीं अधिक उत्पादक अनुरोध है।
जब तस्वीर नियमित नहीं है
दिशानिर्देश औसत मामले का वर्णन करते हैं। कुछ प्रस्तुतियाँ अपने आप में एक प्रश्न हैं। असामान्य स्थान पर थक्का, विशेष रूप से splanchnic नस (पोर्टल, मेसेंटेरिक या हेपेटिक) में, अंतर्निहित पेट के कैंसर या myeloproliferative neoplasm के लिए विशेष रूप से जांच की जाती है, न कि मानक पैकेज दिया जाता है। एक थक्का जो ठीक से एंटीकोआगुलेंट दवा लेते समय दोबारा होता है, यह सवाल फिर से पूछने का कारण है, न कि खुराक बदलकर आगे बढ़ने का। द्विपक्षीय पैर के थक्के अंतर्निहित कैंसर की उच्च दर के साथ रिपोर्ट किए गए हैं, हालांकि वह सबूत उपरोक्त परीक्षण सबूतों से पुराना और पतला है, इसलिए इसे पूछने का कारण मानें, इमेजिंग की मांग करने का नहीं। और थक्के के बाद महीनों में कोई भी नया लक्षण, अस्पष्टीकृत वजन घटाने, रक्तस्राव, लगातार खांसी, आंत्र की आदतों में बदलाव, अपने आप में एक जांच का हकदार है, न कि थक्के से उबरने के रूप में दर्ज किया जाना चाहिए।
यदि स्क्रीनिंग से कुछ पता चलता है और उत्पत्ति स्पष्ट नहीं है, तो उसका अपना रास्ता है, जिसे हम जब कैंसर मिल जाए लेकिन स्रोत नहीं में कवर करते हैं।
अनुवर्ती यात्रा पर क्या पूछें
चार प्रश्न, उनमें से कोई भी स्कैन का अनुरोध नहीं। थक्के को किस रूप में वर्गीकृत किया गया था, और किस आधार पर? क्या सीमित जांच वास्तव में पूरी हुई, यानी इतिहास, परीक्षा, रक्त परीक्षण और छाती इमेजिंग, न कि केवल मान लिया गया? क्या मेरे लिए योग्य सभी उम्र-उपयुक्त स्क्रीनिंग वर्तमान हैं, और क्या किसी को बुक करने की आवश्यकता है? मुझे जल्दी वापस क्या लाना चाहिए? एक अच्छा चिकित्सक इन चारों का स्वागत करता है।
Healz बिना कारण थक्के को कैसे पढ़ता है
Healz root-cause तकनीक से लैस है, इसलिए unprovoked को एक खुले प्रश्न के रूप में माना जाता है, न कि एक समापन लेबल के रूप में। यह आपके मामले की दस लाख से अधिक दुर्लभ मामलों से तुलना करता है, थक्के को आपकी उम्र, साइट, आपके लक्षणों और जो पहले से खारिज किया जा चुका है, के खिलाफ तौलता है, और उस ओर बढ़ता है जिसे पहले दौर ने कभी नहीं समझाया।
सब कुछ एक ही स्थान पर रहता है। एक चैट, दस ऐप और चार पोर्टल नहीं। Frontier AI पूरे मामले पर एक साथ काम करती है। Healz के पास मेमोरी है जो आपके द्वारा अपलोड की गई हर रिपोर्ट रखती है और उन्हें समय के साथ जोड़ती है, ताकि प्रवेश पर छाती का एक्स-रे, तीन महीने बाद CBC, और एक लक्षण जिसका आप उल्लेख करते हैं, एक पंक्ति के रूप में पढ़ा जाए, न कि तीन असंबंधित घटनाओं के रूप में। एक ai oncologist के रूप में जो आपके पास पहले से मौजूद रिकॉर्ड पर काम करता है, यह डिस्चार्ज सारांश, रेडियोलॉजी रिपोर्ट और रक्त परीक्षण को पूर्ण संदर्भ में एक साथ पढ़ता है और जो फिट नहीं बैठता उसे चिह्नित करता है। जब आप किसी मानव को शामिल करना चाहते हैं, तो आप उसी चैट में एक बोर्ड-प्रमाणित डॉक्टर को दूसरी राय के लिए ला सकते हैं।
अक्सर पूछे जाने वाले प्रश्न
- क्या बिना कारण खून का थक्का होने का मतलब है कि मुझे कैंसर है?
लगभग हमेशा नहीं। बिना कारण शिरापरक थक्के वाले लगभग 5.2% लोगों में 12 महीनों के भीतर कैंसर का निदान होता है, इसलिए लगभग 20 में से 19 को नहीं होता (van Es et al, Annals of Internal Medicine 2017)। 50 से अधिक उम्र में जोखिम अधिक (6.8%) और 50 से कम में कम (1.0%) है। यह सावधानीपूर्वक जांच का कारण है, सबसे बुरा मानने का नहीं।
- बिना कारण DVT या PE के बाद मुझे कौन सी कैंसर स्क्रीनिंग करानी चाहिए?
सीमित जांच और उम्र और लिंग के अनुसार स्क्रीनिंग: गहन इतिहास और शारीरिक परीक्षण, बुनियादी रक्त परीक्षण जिसमें पूर्ण रक्त गणना, कैल्शियम, यूरिनलिसिस और लिवर फंक्शन टेस्ट शामिल हैं, छाती का एक्स-रे, और नियमित स्क्रीनिंग को अद्यतन करना (ISTH SSC guidance, 2017)। संयुक्त राज्य में यह नियमित स्क्रीनिंग USPSTF सिफारिशों के अनुसार कोलोरेक्टल, स्तन, गर्भाशय ग्रीवा और, पात्र धूम्रपान करने वालों के लिए, फेफड़ों को कवर करती है।
- क्या मुझे बिना कारण थक्के के बाद पूरे शरीर का CT स्कैन कराने के लिए कहना चाहिए?
नियमित मामले के लिए, सबूत कहते हैं नहीं। SOME परीक्षण ने सीमित जांच में व्यापक पेट और पेल्विक CT जोड़ा और कैंसर का पता लगाने में कोई सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण वृद्धि नहीं पाई (4.5% बनाम 3.2%, P = 0.28), न ही पहले निदान, और न ही कैंसर से संबंधित मृत्यु दर में कमी (NEJM 2015)। PET/CT परीक्षण भी इसी निष्कर्ष पर पहुंचा। व्यापक इमेजिंग लाभ जोड़ने के बिना विकिरण और आकस्मिक निष्कर्ष जोड़ती है। असामान्य स्थानों में थक्के, जैसे splanchnic नस, एक अलग प्रश्न हैं और उनकी इमेजिंग की जाती है।
- थक्के के बाद कैंसर का जोखिम सबसे अधिक कब तक रहता है?
पहले 6 महीने। जनसंख्या समूह अध्ययनों से पता चलता है कि शिरापरक थक्के के बाद कैंसर की घटना उस अवधि में काफी बढ़ जाती है, फिर अपेक्षित पृष्ठभूमि दर से थोड़ा ऊपर के स्तर तक गिर जाती है। यही कारण है कि उन महीनों में एक नया अस्पष्टीकृत लक्षण अपने आप में जांच की जानी चाहिए।
बिना कारण थक्का कैंसर का निदान नहीं है, और यह हर उपलब्ध स्कैन की मांग करने का कारण नहीं है। यह सुनिश्चित करने का कारण है कि छोटी, विशिष्ट सूची वास्तव में पूरी हो गई, आपकी नियमित स्क्रीनिंग वर्तमान है, और कोई अभी भी प्रश्न खुला रख रहा है, न कि एक शब्द के साथ बंद कर रहा है। यह एक लेबल और एक उत्तर के बीच का अंतर है, और Healz तब तक जारी रखने के लिए बनाया गया है जब तक उत्तर न हो।
Written by Healz Team · Filed under Health Insights